Nega kože med radioterapijo in po njej

Po slovenskih statističnih podatkih naj bi se z radioterapijo kadarkoli med boleznijo zdravila več kot polovica vseh bolnikov, ki zbolijo za rakom. Čeprav se je v zadnjih desetletjih predvidevalo, da se bo zaradi razvoja kemoterapije in imunoterapije uporaba radioterapije postopoma zmanjševala, se kaže ravno nasprotno. Nekateri evropski statistični podatki govorijo o tem, da se z radioterapijo zdravi celo dve tretjini ali več obolelih. Zato je pomembno, da ima oseba, ki se srečuje s to obliko terapije, vse informacije glede poteka zdravljenja in njenih posledic, med katere spadajo tudi srednje do hujše poškodbe kože, ki jim s skupnim imenom pravimo radiodermatitis.

Radioterapija je zdravljenje malignih in nemalignih bolezni z ionizirajočim sevanjem, bodisi samostojno bodisi v kombinaciji z drugimi načini, npr. kirurgijo in sistemsko terapijo. Uvrščajo jo med lokalne načine zdravljenja, saj je njen učinek omejen na mesto absorpcije ionizirajočih žarkov. Najpogostejši stranski učinek obsevanja je akutna kožna reakcija, ki jo imenujemo radiodermatitis. Radiacijska poškodba kože se nanaša na morfološke in funkcionalne spremembe, ki se pojavijo na nerakavem tkivu kot direktna posledica ionizirajočega sevanja.

Radiodermatitis je akutna poškodba kože, ki nastane zaradi zdravljenja z radioterapijo. Povzroča bolečine, neudobje, omejuje aktivnosti, podaljšuje proces zdravljenja in občutno vpliva na znižanje kakovosti življenja obolelega. Vse osebe, ki so obsevane, so v potencialni nevarnosti, da razvijejo radiodermatitis. Reakcije na koži niso opekline, kot zmotno misli večina ljudi, temveč kombinacija poškodbe kože zaradi sevanja in posledičnega vnetnega odgovora, ki se lahko pojavi tako na mestu vstopa kot na izstopni strani sevanja.

Radiodermatitis

Radiodermatitis se navadno razvije v dveh tednih po začetku obsevanja in je lahko prisoten še nekaj tednov po končanem zdravljenju. Reakcije kože so različne, odvisne od odmerka sevanja pri posameznem obsevanju in skupne prejete doze, lokacije obsevanja, strukture in obsega tkiva, ki je obsevano, pa tudi od sočasne sistemske terapije, če je izvajana. Seveda so reakcije odvisne tudi od posameznika in se od bolnika do bolnika razlikujejo.

Direktni učinki se delijo na:

• takojšnje,
• akutne, ki se razvijejo v nekaj dneh do nekaj tednih, in
• zapoznele, ki se pojavijo v nekaj mesecih ali celo letih.

Posledica obsevanja so kožne poškodbe, ki lahko variirajo vse od manjšega eritema in suhe deskvamacije pa vse do konfluentne vlažne deskvamacije in ulceracij. Okrog 85 % ljudi doživi srednje do resne stranske učinke, izmed teh 10–15 % vlažno deskvamacijo.

Potek radiodermatitisa in njegove faze

Eritem

Bazalne celice v epidermisu so prizadete in uničene že po prvem obsevanju, pojavi se lahko bled eritem (rdečica). Opaznejše spremembe na koži so navadno vidne po 10–14 dnevih obsevanja, kolikor potrebujejo celice, da migrirajo na površje kože, kjer povzročijo močnejši eritem. Koža je videti rdeča in ima videz izpuščaja, na predelu obsevanja je navadno topla, občutljiva in srbeča. V hujših primerih se pozneje pojavi tudi edem (oteklina), pride lahko tudi do »žariščnih« krvavitev.

Ko je koža skozi potek zdravljenja vedno bolj poškodovana, poskusi poškodbe popravljati s pospešeno delitvijo celic in migracijo novih na površje kože, da bi nadomestila poškodovane celice. Po 3. do 4. tednu po začetku zdravljenja postaja koža vedno bolj suha. Luščenje je posledica zmanjšanja sposobnosti bazalne plasti za pravočasno nadomeščanje luščečih se celic in zmanjšanega lubriciranja zaradi poškodbe žlez znojnic in lojnic. Pri večini ljudi se začne izpadanje dlak in las.

Suha deskvamacija

Če je skupen odmerek obsevanja manjši, nastopi nekje po 4. do 5. tednu faza suhe deskvamacije, ki jo zaznamujejo srbečica, luščenje in povečanje v pigmentaciji melanina v bazalni plasti epidermisa. V dveh mesecih se vnetni eksudat in edem zmanjšata, področje pa ostane rjavo pigmentirano.

Vlažna deskvamacija

Če je skupen odmerek obsevanja večji, lahko fazi eritema sledi vlažna deskvamacija. Ta faza se navadno pojavi v 4. tednu in je pogosto izredno neprijetna, koža pa je zaradi »odprtosti« podvržena okužbam. Mehurji segajo skozi vse plasti epidermisa, včasih celo pod in področje je izredno občutljivo in boleče. Sčasoma se površina mehurjev in z njo večina epidermisa odlušči, medtem ko edem in eksudat ostaneta. Eksudat (kožni izcedek) je bogat z nutrienti in pomaga zagotavljati vlažnost in pospeševanje celjenja, zato se ne sme odstranjevati. Če ne pride do vnetja, se začne reepitelizacija poškodovanega tkiva v 10 dneh.

Celjenje in reepitelizacija

Kožna reakcija in posledice so navadno najhujše od 7 do 10 dni po prenehanju obsevanja. Za tem se začnejo stranski učinki, vidni na koži, počasi umirjati in stanje se postopoma izboljšuje. Po dveh do treh tednih po zaključeni radioterapiji se bazalna plast obnovi in ravnovesje med celično proizvodnjo in luščenjem se spet vzpostavi. Po štirih do šestih tednih po zaključenem zdravljenju se koža celi in obnavlja in stanje se normalizira. Še vedno lahko ostane prisotna hiperpigmentacija.

Dolgoročne posledice

Po okvirno letu dni po obsevanju je epidermis tanek, suh, semitransfuenten, z dobro vidnimi žilami. Lasni folikli in sebacialne žleze so navadno odsotne, ravno tako je lahko uničen del žlez znojnic. Sčasoma pride do fibroze kože, ki lahko omeji gibljivost.

Nega kože z radiodermatitisom

Tako študije kot osebne izkušnje bolnikov so pokazale precejšnja odstopanja v priporočilih glede nege kože pred, med obsevanjem in po njem s strani različnih institucij, zdravnikov, onkologov, radiologov in drugega strokovnega osebja (npr. medicinskih sester). Nekonsistentnost med nasveti strokovnjakov vodi v nasprotujoče si in včasih celo napačne informacije, hkrati pa spravlja bolnika, ki je že tako na življenjski preizkušnji, v še dodatno stisko.

Stranskih učinkov, ki se kažejo s poškodbami kože pri radioterapiji, ni mogoče preprečiti, zato je cilj usmerjen v:

• minimizacijo stranskih učinkov,
• podporo s primerno domačo nego,
• preprečevanje nadaljnjih poškodb in bolečin zaradi neprimernega ravnanja,
• spodbujanje okolja za čim boljše celjenje ran.

Cilj zdravljenja pri suhi deskvamaciji je zmanjšanje nelagodja, saj v teh primerih ne pride do globljih poškodb in razgradnje kože, kar sicer predstavlja glavno tveganje za okužbo. Za zmanjševanje srbečice in kožne iritacije se lahko uporabita vlažilna krema ali losjon. Oseba si lahko na tej stopnji pomaga sama. Na kožo se nanaša krema, ki spodbuja regeneracijo, vlaži, hladi, daje koži prožnost in s tem preprečuje nastanek razpok in erozij.

V primeru vlažne deskvamacije postane koža »odprta« in posledično dovzetna za okužbe, zato se pogosto predpišejo protibakterijska ali protiglivična zdravila. Oseba si lahko pomaga sama le do neke mere, navadno pa je potrebna tudi primerna zdravstvena oskrba.

Umivanje in uporaba kozmetičnih izdelkov

V preteklosti se je uveljavila praksa, da obsevane kože ne smemo umivati, saj uporaba čistilnih sredstev poslabša stanje. Novejše študije so ugotovile manj resne posledice pri bolnikih, ki so obsevano kožo umivali z blagim neagresivnim milom. Tako srbečica kot deskvamacija sta se v skupini, ki je kožo umivala, opazno zmanjšali v primerjavi s testno skupino, ki obsevane kože ni umivala.

Dolgo se je odsvetovala tudi domača nega obsevanega predela s kozmetičnimi izdelki. Novejše študije so zelo spodbudne tudi na tem področju, saj kažejo na to, da lahko pravilna uporaba primernih kozmetičnih izdelkov v veliki meri ublaži stranske učinke obsevanja na kožo in je zato priporočljiva.

Uradna strokovna priporočila tako Onkološkega inštituta v Ljubljani kot tudi drugih institucij v razvitem svetu sledijo novejšim evropskim in svetovnim ugotovitvam in priporočajo tako umivanje kot uporabo vlažilnih krem, pri čemer naj oseba upošteva nasvete:

• Obsevano kožo lahko umivamo z blagim milom in mlačno vodo, po umivanju pa kožo popivnamo s čisto in mehko brisačo in je ne frotiramo ali drgnemo.
• Uporaba agresivnih mil, gelov za prhanje ali penečih se kopeli se odsvetuje.
• Kozmetični izdelki ne smejo vsebovati metalnih elementov (npr. aluminij v dezodorantih ali cinkov oksid v kremah za sončenje), saj lahko prisotnost metalnih elementov v kozmetičnih izdelkih proizvede dodatno sevanje na površini kože, kar poveča odmerek in posledično tudi reakcije na koži.
• Negovalni izdelki naj ne vsebujejo lanolina in dišav, ki lahko še dodatno dražijo kožo.
• Britje na obsevanem predelu je dovoljeno samo z električnim brivnikom in ne z britvico. Odsvetuje se uporaba krem ali gelov za britje, izdelkov za nego po britju (aftershave) in izdelkov, ki vsebujejo alkohol.
• Med izvajanjem terapij je treba kožo zaščititi pred soncem, mrazom in vetrom, po zaključenem zdravljenju pa je treba uporabljati kremo z visokim zaščitnim faktorjem.

Domača pomoč pri radiodermatitisu

Študij, ki bi testirale delovanje posameznih sestavin ali učinkovin na kožo z radiodermatitisom, skoraj ni. Tistih nekaj, ki so narejene in dostopne, pa večinoma ni dovolj natančnih v podajanju informacij glede sestave kozmetičnega izdelka, ki je bil v študiji uporabljan. Ker je izbira pravih sestavin ključnega pomena, poglejmo, kaj naj kozmetični izdelek vsebuje.

Najbolj pomemben izdelek pri negi radiodermatitisa je negovalno sredstvo. Strinjam se z nasveti strokovnjakov, da bi bila za ta namen najboljša vlažilna krema ali losjon, torej emulzija tipa olje v vodi (O/V). Sestavine, ki bi jih izdelek vseboval, bi morale biti protivnetne, vlažilne in regenerativne. Pomembno je, da izdelek ne vsebuje znanih iritantov.

Pri osnovnih sestavinah bi svetovala uporabo kakovostnih okluzivnih in emolientnih sestavin. Te bodo kožo ščitile, jo mehčale in izboljševale njeno prožnost. Uporaba rastlinskih masel, kot so npr. karitejevo, kupuasu ali murumuru, bo koži dobro dela, saj jo bodo zaščitila pred dodatno izgubo vlage. Od olj bi bila dobra izbira borečevo in svetlinovo olje ter olje aleksandrijskega lovorja (olje tamanu). Vsa delujejo protivnetno in pospešujejo celjenje.

V naši emulziji moramo nujno poskrbeti tudi za intenzivno vlaženje, zato bi priporočala uporabo hialuronske kisline, pantenola, glicerina in v primerih suhe deskvamacije tudi uree. Dodatek ovsenih proteinov bo mehčal kožo in dodatno pripomogel k povečani hidrataciji, uporaba ceramidov pa bo izboljšala funkcijo lipidne bariere.

Za piko na i bi formulaciji dodala še bisabolol, ki ima močno protivnetno delovanje, in botanične ekstrakte laškega smilja, prave kamilice, sivke, ognjiča in rmana za še potencirano regeneracijo.